ВІДКРИТІ БЮДЖЕТНІ ЧИТАННЯ • УКМЦ

Бюджет здоров'я

Наступного року в Україні нарешті має рушити з мертвої точки реформа системи охорони здоров'я. Чи є у проекті бюджету-2017 кошти на це? Коли державні гроші підуть за пацієнтами? До чого готуватися громадам, пацієнтам, лікарям? Відповіді на ці питання дали учасники відкритих бюджетних читань в УКМЦ.

Гроші на реформу є

Коштів, передбачених проектом державного бюджету України на 2017 рік, достатньо для запуску реформи — за умови їх ефективного використання. Про це в один голос заявляють представники Міністерства охорони здоров'я та Міністерства фінансів. Погоджуються з ними й експерти від громадськості, привертаючи додаткову увагу до потреб місцевих бюджетів.

Якихось додаткових грошей на реформу в цьому бюджеті немає. <…> Але ми повинні дивитися, не скільки грошей, а яка мета — що ми робимо з цими 46 мільярдами, які підуть на забезпечення медичної допомоги по всій країні. І от чому гроші на реформу все таки є: бо суть реформи полягає в тому, аби цей бюджет інакше використовувати.

Павло Ковтонюк,
заступник міністра охорони здоров'я

Коштів більш ніж достатньо. <…> І як тільки ми побачимо реальні кроки з реформування, Мінфін готовий передбачати додаткове фінансування тим громадам, що здійснюють їх.

Сергій Марченко,
заступник міністра фінансів

Ми повинні розуміти, яким чином кожна гривня, яка піде з державного бюджету, конвертується у конкретну надану послугу. <…> На місцях ідеться про інвестування в інфраструктуру і майбутнє, зокрема, енергозберігаючі технології. Кошти є, але необхідно їх ефективно використати.

Віктор Таран,
голова центру «Ейдос»,
експерт групи публічних фінансів Реанімаційного пакету реформ

На місцевому рівні потрібно змінювати певні інфраструктурні речі, інвестувати у закупівлю комп'ютерів, щоб запустити єдину електронну базу, тощо. В проекті державного бюджету саме на це я коштів не бачив: якщо вони можуть бути вивільнені в процесі реформи, це було б дуже правильно.

Олександр Ябчанка,
експерт групи медичної реформи Реанімаційного пакету реформ

Стара система вичерпала себе

Сьогодні в Україні й досі діє успадкована від СРСР державна система охорони здоров'я, побудована на основі командно-адміністративної моделі управління й відома у світі як система Семашка. Реальність, яка дозволяла їй бути ефективною, лишилась далеко в минулому — і система впевнено деградує, поглинаючи з кожним роком дедалі більше наших грошей.

Дотепер кошти витрачаються на ресурси — утримання будівель лікарень, зарплату персоналу тощо, — а не на медичні послуги громадянам. В таких умовах лікарням вигідно утримувати «роздуту» інфраструктуру, яка і є підставою для визначення обсягу фінансування закладів. Ефективність їхньої роботи, якість і кількість послуг при цьому особливого значення не мають, а самі послуги часто дублюються між закладами різного підпорядкування.

За цієї системи на охорону здоров'я витрачається значна частка від ВВП (7,8% у 2013), але більшість медичної інфраструктури є застарілою, а медичні працівники — однією з найменш оплачуваних професій. Здоров'я громадян залишається незахищеним, а послуги «безоплатної» медицини вони змушені оплачувати власним коштом, обсяг якого у 2015 році (згідно з даними компанії MedExpert) перевищив державні витрати на охорону здоров'я.

Протягом попередніх 25 років держава просто підтримувала те, що є. Метою було — виплатити лікарям хоча б якусь зарплату, дати лікарням хоч на якісь там медикаменти і виплатити якісь комунальні платежі… Причому рівень усього цього — настільки низький, що просто доводиться шукати додаткові кошти, бо держава забезпечує лише абсолютний мінімум. І так — кожен рік. <…> Без структурної зміни загального підходу цей бюджет завжди буде виконувати функцію підтримки навіть уже не штанів, а скоріше фігового листочка.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Що стосується реалістичності реформи — у нас не має іншого виходу. Система Семашка, за якою ми жили ці 25 років, вже вичерпала свій ресурс. Або треба робити капітальний ремонт, або вона просто зупиниться — і не буде ніякої системи охорони здоров'я.

Олександр Ябчанка, РПР

Нова система частково запрацює вже у 2017 році

З наступного року держава змінює принцип фінансування для медичних закладів первинної ланки — поліклінік, амбулаторій, центрів первинної медико-санітарної допомоги. На їхній базі буде розгорнуто систему сімейної медицини європейського зразка: кожен українець зможе вільно обирати сімейного лікаря і педіатра для своїх дітей та підписувати з ними прямі угоди з чітко визначеним обсягом гарантованих послуг. А держава скеровуватиме гроші за пацієнтом, тобто на оплату отриманих громадянином послуг — тому лікарю і закладу, яких він обрав.

Згідно з концепцією реформи, лікарі первинної ланки зможуть працювати за будь-якою організаційною формою (ФОПи, поліклініки, амбулаторії та ЦПМСД). Робота буде оплачуватись за подушним нормативом в залежності від кількості укладених лікарем угод і дотримання медичних протоколів лікування й діагностики. Процедуру ліцензування медичних практик мають намір прискорити, державні будівельні норми та санітарно-гігієнічні правила і норми для відкриття медичних практик — спростити й гармонізувати з європейським законодавством, паперову звітність для лікарів первинної ланки — скасувати.

Технічним оператором перерахування бюджетних коштів стане прозора страхова агенція, що здійснюватиме документообіг з лікарями. Запровадження нових податків чи страхових внесків не передбачається. А утриманням медичних закладів відтепер опікуватимуться органи місцевої влади.

У нас є рідкісний шанс, коли ми маємо дуже конструктивні стосунки з Міністерством фінансів і розуміння й підтримку з боку прем'єр-міністра щодо того, аби з 2017 року розгортати принцип «Гроші ходять за пацієнтом». Поступово, починаючи з первинної медичної ланки, щоб у 2018 році дійти до стаціонарної допомоги і за три роки перейти повністю на цей принцип. На рівні первинної допомоги ми хочемо розпочати це вже наступного року: відійти від територіальної прив'язки і платити тому лікарю, до якого реально ходять пацієнти і з яким вони підписують угоди про лікування. Ми вважаємо, що у 2017 році ми це зможем зробити.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Органи місцевого самоврядування повинні зрозуміти свою роль у цих процесах. Вони мають стати власниками і господарями медичних закладів. Не казати, що цей заклад, мовляв, належить МОЗ чи академії наук. Це заклади, будівлі, які належать органам місцевого самоврядування. І вони мають бути свідомими, що вони можуть бути ефективними господарями цих закладів. А роль держави — забезпечити використання коштів, які ми збираємо у вигляді податків, для закупівлі конкретних послуг для громадян.

Сергій Марченко, Мінфін

Більше грошей отримають ті, хто реформується швидше

Значного збільшення обсягу медичної субвенції в 2017 році не планується. Однак Міністерство фінансів обіцяє впродовж року знаходити додаткові кошти — для тих громад, які охоче реформуватимуться. Таке стимулювання реформи повністю підтримує і Міністерство охорони здоров'я.

Що стосується медичної субвенції: вона буде збільшена частково, не набагато, але у нас є логічне пояснення. Тільки-но ми побачимо перші кроки по реформі, Міністерство фінансів готове в будь який час для тих громад, які зроблять ці кроки, підготувати додаткові кошти, щоб стимулювати їх рухати медичну реформу. Міністерство фінансів готове ритмічно відразу саме тим громадам передбачити додаткове фінансування під реформу.

Сергій Марченко, Мінфін

Ми повинні створити такі правили гри в системі, щоб були мотиватори для регіонів в умовах децентралізації, коли влада зараз переходить на місця, й реформи все одно втілюватимуть там. Ми повинні створити такий механізм, щоби ті регіони, які йдуть швидше за інші, мали більше. І таким чином наш бюджет повинен підганяти реформу, а не консервувати існуючий стан речей.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Що залежить від громад?

Громади мають навчитися ефективно господарювати, оскільки наступного року повноваження з розподілу коштів на потреби медичної інфраструктури переходять з центрального на регіональний рівень. Органи місцевого самоврядування нарешті зможуть припинити змагатись за увагу Києва і самостійно визначати пріоритети. Це дозволить створити здорові умови для оптимізації, утримання і розвитку медичної інфраструктури та підвищення якості медичних послуг.

Стан лікарень,
якість і доступність послуг — справа місцевої влади

Йдеться як про матеріально-технічний стан медичних закладів, їхню забезпеченість комунальними послугами, можливість дістатися до них рівною дорогою і зручними маршрутами, так і про підвищення професійного рівня лікарів і якості медичних послуг. Тобто про все, що забезпечує привабливість медичного закладу для пацієнтів — адже державні гроші тепер ходитимуть за ними. Відтак задача для місцевих органів влади на найближчий час — подбати про стратегічні інвестиції у підпорядковані їм заклади, насамперед — в інфраструктуру та енергоефективність.

Громади, де з'являться найефективніші заклади, отримуватимуть доступ не лише до відповідного медичного обслуговування, але й до інвестицій, і можливість за рахунок коштів держави, страхових компаній і оплати від громадян розширити кількість робочих місць для медичного персоналу, збільшити привабливість території та приймати пацієнтів з суміжних територій (і навіть з усієї країни) для надання тих послуг, в яких заклад досягає високих результатів.

Це викликало дуже широку дискусію, чому муніципалітети або органи місцевого самоврядування мають фінансувати медичні заклади. В нас є простий і чіткий аргумент: муніципалітети мають призвичаїтися до того, що вони як власники повинні бути відповідальними господарями. Тобто ми кажемо: ви маєте оплачувати електроенергію у своїх закладах самостійно. Якщо ви вважаєте, що необхідно якимось чином щось переформатувати, або забезпечити енергозбереження, або перепрофілювати, — це ваш заклад, отже, будь ласка, навчіться ним управляти.

Сергій Марченко, Мінфін

Роль місцевих громад — щоб ці заклади були, щоб вони були у належному стані, щоб там працювали кваліфіковані лікарі і щоб людина фізично могла туди доїхати. А держава купить у них пакет гарантованих послуг.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Лікарям доведеться конкурувати за пацієнтів, лікарням — за лікарів

Громадяни зможуть вільно обирати для себе лікаря і, якщо його послуги не задовольняють, розривати угоду з ним, щоб обрати іншого. Оскільки доходи лікарів залежатимуть від кількості обслуговуваних пацієнтів, це мотивуватиме надавати якісні послуги, впроваджувати науково обґрунтовані та економічно ефективні методи роботи, забезпечувати дотримання клінічних протоколів і професійних стандартів — щоб утримати пацієнтів і державні кошти, що ходять за ними. Медичні заклади, у свою чергу, будуть зацікавлені у присутності ефективних лікарів, які також зможуть обирати місце роботи на свій розсуд.

Формування єдиного медичного простору без штучних бар'єрів, імовірно, призведе також до об'єднання лікарень або, принаймні, їх «спеціалізації» на тих послугах, які вони надають найкраще з точки зору якості та економічної ефективності. Це означатиме зменшення витрат публічних коштів одночасно з підвищенням якості послуг завдяки зосередженню найкращого обладнання, фахівців та потоку пацієнтів в одному місці.

Ми державний бюджет пускаємо за пацієнтом. І куди він піде — там буде багато грошей, та лікарня буде добре себе почувати. Якщо пацієнти не йдуть, то щось робіть, щоб вони до вас пішли. І це — роль місцевої влади: вона повинна зробити свої заклади привабливими, найголовніше, для пацієнтів. А це можна зробити, тільки зробивши їх привабливими для лікарів.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Громадянин сам обирає собі лікаря первинної допомоги, який фактично є його партнером у питаннях збереження здоров'я. Тобто це — той лікар, який має не дати вам захворіти, а якщо ви вже захворіли, то має порадити, що з цим робити. В межах своїх компетенцій, тобто протоколу, він лікує те, що він може лікувати, а з тим, що не може, скеровує громадянина туди, де він може отримати потрібну допомогу. Коли громадянин сам обирає, з яким лікарем підписати контракт, гроші починають ходити за пацієнтом на «первинці». А потім, коли цей громадянин вже звертається за складнішою медичною допомогою або діагностикою, гроші за ним ідуть у той заклад, в який він звернувся. І ці заклади — у власності громад, які зацікавлені в тому, аби громадяни йшли, власне, в їхні заклади. Так з'явиться конкуренція і на «вторинці» теж.

Олександр Ябчанка, РПР

Що залежить від уряду?

Передавши утримання медичної інфраструктури громадам, уряд займатиметься затвердженням загальних принципів роботи й розвитку системи охорони здоров'я, механізмів управління і фінансування, а також купуватиме для громадян чітко визначений обсяг медичних послуг.

Гарантований пакет послуг

Держава відмовляється і надалі декларувати радянський принцип повністю безоплатної медичної допомоги, для втілення якого немає об'єктивних можливостей. Натомість уряд бере на себе зобов'язання гарантувати чітко визначений обсяг медичних послуг, прив'язаний до пріоритетів в охороні здоров'я та економічного стану країни. Громадяни знатимуть, що конкретно вони можуть отримати за державний кошт, а за що необхідно сплачувати самостійно.

Медичні послуги в рамках гарантованого пакету держава зможе купувати у постачальників усіх форм власності, забезпечуючи оплату від єдиного національного замовника за надані громадянам послуги.

Національний уряд, який збирає на національному рівні податки з кожного громадянина країни, повинен відповідати за забезпечення цьому громадянину гарантованого обсягу медичних послуг. Це певна державна гарантія того, що в будь-якій точці країни громадянин повинен мати право на один і той самий обсяг медичних послуг.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Клінічні протоколи
і електронні реєстри

На центральному рівні також буде затверджено єдині клінічні протоколи, що спираються на принципи доказової медицини, за якими працюватиме нова система охорони здоров'я. За даними експертів, та частина протоколів, що необхідна для запуску реформи первинної ланки медичної допомоги у 2017 році, вже затверджена. Щоб забезпечити їх дотримання на рівні громад, мають бути розроблені локальні протоколи, що уточнюють технічні деталі їх виконання на кожній території з урахуванням особливостей інфраструктури.

Крім того, одночасно з впровадженням нового принципу фінансування галузі уряд планує електронізувати галузь: створюється єдина електронна база обліку пацієнтів, медичних послуг і бюджетних відносин. За її допомогою планують вирішити і проблему «мертвих душ», фіктивно приписаних до лікарів і закладів.

Беремо створені у світі на основі доказової медицини протоколи діагностики, лікування і маршрутизації пацієнтів і адаптуємо їх. Це — перша історія. Друга — кожен учасник цієї системи знаходиться у єдиній електронній базі, і все, що відбувається з цим учасником, тобто з кожним громадянином, вноситься в цю електронну базу, до якої, умовно кажучи, прикручений цей протокол. Кожна маніпуляція за протоколом — чи то діагностична, чи профілактична, чи лікувальна, — вноситься в базу. Ми їх бачимо, і кожна маніпуляція має конкретну вартість. Тоді ми можемо, по-перше, бачити, на що витрачаються бюджетні кошти, і, по-друге, можемо планувати найбільш ефективне використання коштів у рамках виконання технічного протоколу.

Олександр Ябчанка, РПР

Тільки єдиний електронний медичний простір повністю вирішить проблему «мертвих душ». Ми, як тільки прийшли, з першого дня почали робити кроки, щоби впровадити це з наступного року. Ми хочемо щоб «первинка», як тільки ми там запровадим новий принцип фінансування, одразу перейшла на електронні відносини з бюджетом. Це дуже важливо.

Павло Ковтонюк, МОЗ

Оцінка ефективності
за новими показниками

Оцінити ефективність реформи допоможуть фінансовий аудит, моніторинг того, скільки коштів і на які послуги буде витрачено для пацієнтів та як після нововведень зростатимуть доходи лікарів. Ключові завдання на сьогодні — детально продумати цей механізм оцінки з чіткими індикаторами ефективності та запровадити єдину електронну систему, де здійснюватиметься облік усіх наданих послуг.

Серед найбільших ризиків для успіху реформи — недостатня інформованість і непорозуміння між учасниками реформи та перетворення її на розмінну монету у політичній площині. Наразі між профільним комітетом Верховної Ради і Міністерством охорони здоров'я є порозуміння, але, якщо виникнуть протиріччя, подальше розгортання реформи може бути заблоковане.

На наступний рік, принаймні у вузькому сегменті первинної ланки медичної допомоги, наша мета — платити тим лікарям, які надають якісну допомогу пацієнтам і яких пацієнти обирають. Тому оцінювати ефективність ми будемо дуже просто: будемо питати пацієнта, питати лікаря і дивитися статистику, чи гроші справді пішли до тих лікарів, яких обрали пацієнти, чи підвищились у тих лікарів доходи і чи поліпшились умови роботи, чи пацієнти стали більш задоволені. І от ми це виміряємо і тоді оцінимо, спрацював чи не спрацював принцип «Гроші ходять за пацієнтом».

Павло Ковтонюк, МОЗ

Ми на рівні теорії можемо розробити фантастично ефективну систему, але якщо ключові учасники цього процесу не розумітимуть, що відбувається, — нічого не вдасться. А ключовими учасниками є і кожен громадянин, і кожен медичний працівник. <…> І, поза сумнівом, український політикум має зрозуміти, що репутаційні ризики від провалу реформи набагато страшніші для них, ніж репутаційні ризики, які можуть виникнути у процесі реалізації реформи. Якщо це буде донесено до усіх гілок влади, все у нас вийде.

Олександр Ябчанка, РПР

Проект комунікації реформ УКМЦ підтримується міжнародним фондом «Відродження»
Ілюстрації: програма RE:ФОРМА hromadske.ua